DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię  .....................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	  kserokopia	  pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:*
   dyskietka 3,5 	   CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:*
   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .................................................... 
   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... 
..........................................................................................................................................
   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej